Fəqərəarası disk yırtıqları - ƏLAMƏTLƏRİ və MÜALİCƏ YOLLARI

Ailem.az neyrocərrah Fərid Qaralovun fəqərəarası disk yırtıqları haqda geniş məqaləsini təqdim edir.

 

Fəqərəarası disk yırtıqları onurğa sütununun ən çox rast gəlinən problemlərinə aiddir. Bunlar fəqərə sütununun ən çox bel və boyun şöbələrində, nadir hallarda isə döş şöbəsində qeyd olunur. Normalda fəqərəarası disk iki fəqərə arasında özünəməxsus manjet, balış və ya “oynaq” rolunu oynayaraq onurğa sütununun hərəkətliliyini və elastikliyini təmin edir. Mərkəzində nisbətən yumşaq substansiya – pulpoz nüvə və ətrafında nizami qaydada tarım çəkilmiş liflərdən ibarət olan fibroz həlqə fəqərəarası diskə bu funksiyaları yerinə yetirməyə imkan verir. Lakin avtomobilçilər və ümumiyyətlə, texniki avadanlıqlardan anlayışı olan bütün şəxslər bilir: içində nisbi yumşaq komponenti (məsələn, rezin manjetlər) olan hər bir mütəhərrik mexaniki qurğuda ən tez sıradan çıxan elə həmin yumşaq komponentlərdir. Analoji olaraq zaman getdikcə fəqərə sütununda da quruluşuna görə nisbətdə ən böyük yüklənmə fəqərəarası disklərə düşür. Nəticədə disk tədricən zəifləyir, fibroz həlqədə mikrocırılmalar baş verir. Sonrakı nəticədə pulpoz nüvənin bir hissəsi artmış cırılma yerindən onurğa kanalına keçə bilir. Bu, fəqərəarası diskin yırtığıdır. Bəzi hallarda disk yırtığı zaman ərzində yavaş-yavaş inkişaf edir. Digər hallarda isə yırtıq qəfil baş verir. Amma baş vermə sürətindən asılı olmayaraq bütün disk yırtıqları disk degenerasiyası, prolaps (protruziya), ekstruziya (adi yırtıq) və sekvestrasiya mərhələlərini keçir. İlk iki mərhələdə pulpoz nüvə fibroz həlqə hüdudunu keçmir. Heç də bütün disk yırtıqları ağrı vermir. Başqa səbəblərə görə KT və ya MRT olunmuş şəxslərdə belə asimptom fəqərəarası disk yırtıqları qeyd oluna bilər.

 

Disk yırtıqlarının səbəbləri

 

Disk yırtıqlarının ən böyük səbəbi yaşlanma hesab olunur. Lakin burada pasport yaşı yox, bioloji yaşlanma nəzərdə tutulur. Bioloji yaşlanma isə hamıda və bütün toxumalarda eyni sürətlə getmir. Ona görə də yaşa dolduqca fərddən asılı olaraq, artıq uşaq yaşlarından disklərin səthinin xırda kapilyarlarla və daha sonra yeniyetməlik dövründən başlayaraq diffuziya yolu ilə qidalanması bu və ya digər sürətlə azalır. Bəli, nə qədər qəribə səslənsə də, bu proses artıq erkən gənclik dövründə, bəzi fərdlərdə isə daha tez başlayır. Nəticədə diskdə suyun miqdarı azalır. Bu səbəbdən disk yırtıqları ən çox 30-50 yaşlarda qeyd olunur. Belə olduğu halda qəfil yük qaldırma, kiçik travmalar, yöndəmsiz hərəkətlər və bəzən hətta öskürmə-asqırma kimi məsum fizioloji aktlar da disk yırtıqlarına səbəb ola bilər. Çünki artıq disk özü sağlam deyil. Belə ki, bir çox şəxslərdə fəqərə sütununda adi yaşlanmadan daha artıq proseslər gedir. Qərb ədəbiyyatında bu proseslər “degenerativ disk xəstəliyi”, “spondilyoz”, rus ədəbiyyatında isə “osteoxondroz” adlandırılır. Hazırda, müasir təbabətdə fəqərəarası disklərdə gedən degenerativ proseslər bir xəstəlik kimi yox, yaşlanmanın, qocalmanın qarşısıalınmaz bir təbii tərkib hissəsi kimi qəbul olunur. Necə adlanmasından asılı olmayaraq disklərdə gedən yaşlanma və degenerasiya onları zəiflədir. Həyat və fəaliyyət tərzinin xüsusiyyətləri, mikroangiopatiyalar isə fəqərələrin özünün qidalanmasını pisləşdirir və bu minvalla disk degenerasiyasını daha da sürətləndirir - elə bil ki, daha tez yırtıq yaranmasına hazırlayır. Belə ki, oturaq həyat tərzi, uzun müddət maşın sürmələr, onurğa sütununda uzun müddətli statik bükülmələr ilə bağlı fəaliyyət, çoxlu miikrotravmalar, piylənmə disklərin diffuziya yolu ilə qidalanmasını pisləşdirir. Şəkərli diabet, arterial hipertenziya, hiperxolesterinemiya, siqaretçəkmə isə onurğa sütunu komponentlərinin kapilyar qan dövranına mənfi təsir edir.

Nisbətən yaşlılarda isə artıq diskdə sklerotik-çapıqlaşma prosesi getdiyi üçün şəklini dəyişmiş pulpoz nüvə fibroz həlqə ilə get-gedə bitişir. Nəticədə qocalarda disk yırtığı ehtimalı azalır və olan disk yırtıqları da çox vaxt daha artmır, əksinə kiçilir. Nisbətən gənc yaşlarda isə yırtıq səbəbi kimi disk degenerasiyasından daha çox lokal yüklənmənin qəfil artması rol oynayır. Belə ki, ağır atletdə ştanq qaldırandan sonra, peşəkar futbolçuda (məsələn, Haret Beyl) gərgin oyundan sonra, gənc UFC və ya MMA döyüşçüsündə qısa müddətdə böyük ölçülü bir və ya bir neçə disk yırtığının qeyd  olunması neyrocərrahları təəccübləndirmir.  Eyni zamanda, tədqiqatçılar müxtəlif genlərin də disklərin sürətli degenerasiyasında rolu olduğunu təsdiqləyirlər.

 

Fəqərəarası disk yırtıqlarının simptomları və əlamətləri

 

Bu simptomlar yırtıq yerləşməsindən və hansı yumşaq toxumaların prosesə qoşulmasından asılı olaraq fərqlənə bilər. Əgər yalnız diskdə problem varsa, ağrı olmaya bilər və ya cüzi xarakter daşıya bilər. Buna səbəb odur ki, fərdlər arasında disklərin hissi sinirlərlə innervasiyası dəyişkəndir. Həmçinin, ağrı hissiyyatının xüsusiyyətləri fərdlər arasında fərqlidir. Fəqərə seqmentində digər hissələrin dəyişikliyindən, disk yırtığının sinir kökcüyünü sıxmasından asılı olaraq ağrı boyun və ya bel-oma nahiyəsində lokal ağrıdan müvafiq olaraq yuxarı və aşağı, bir, yaxud hər iki ətrafa vuran ağrılara kimi fərqli simptomlarla qeyd oluna bilər. Xüsusilə bel-oma nahiyəsində disk yırtıqları zamanı ilk dövrlərdə diaqnoz barədə şübhə yaranmaya bilər. Çünki xəstələr bəzən  bud, diz və ayaqlarda qeyri-müəyyən ağrılardan şikayətlənirlər. Digər xəstələr isə klassik “işias” əlamətləri ilə - bel nahiyəsindən budun arxası, baldırın bayır səthindən baş barmağa vuran ağrılarla müraciət edirlər. Disk yırtığı ilə bağlı ağrının ən xarakter xüsusiyyəti onun davamedən və ya heç olmazsa, müəyyən pozada davamedən olmasıdır. Lakin ağrının olmaması heç də həmişə yaxşı əlamət deyil. Bel-oma nahiyəsində iri yırtıq at quyruğu kökcüklərini sıxdıqda ağrı çəkilə, əvəzində ətraflarda zəiflik, perianal keyləşmə və sidik ifrazının çətinləşməsi yarana bilər. Bu isə proqnostik baxımdan ağrılardan daha pis əlamətlərdir. Boyun nahiyəsində analoji olaraq disk yırtığı asimptom, yüngül yerli ağrı sindromu ilə və ya bir yuxarı ətrafa vuran kökcük tipli ağrılarla qeyd oluna bilər. Boyun nahiyəsində mərkəzi disk yırtıqları isə ciddi tibbi problemə – yerişin pozulması, hissi pozulmalar, çanaq funksiyalarının pozulması ilə özünü göstərən mielopatiyaya gətirib çıxara bilər. 

Obyektiv müayinə zamanı yerli əzələ spazmı, bel-oma nahiyəsində kontralgik skolioz qeyd oluna bilər. Bel-oma nahiyəsində yırtıqlar zamanı Laseq əlaməti mənfidirsə, sinir kökcüyünü kompressiya edən yırtıq ehtimalını azaldır. Amma əlamətin müsbət olması disk yırtığına görə olmaya da ola bilər. Başqa sözlə, bu əlamət çox senzitiv, amma az spesifikdir. Çarpaz Laseq əlaməti bel-oma fəqərəarası disk yırtıqları üçün daha spesifikdir. Boyun şöbəsində yalnız klassik radikulyar sindromla müraciət edənlərdə  Spurlinq testi həm yüksək senzitiv, həm də spesifikdir.

Nevroloji müayinə zamanı müvafiq sinir kökcüklərinə aid hərəki, sensor funksiya və reflekslər yoxlanılır.

Laborator-instrumental müayinələrdə fəqərəarası disk yırtıqları barəsində seçim müayinə metodu MRT müayinəsidir. MRT ilə yanaşı sümük strukturları və yanaşı patologiyaları qaçırmamaq üçün fəqərə sütununun müavafiq şöbəsinin rentgenoqrafiyası da aparılır.  Hər hansı bir səbəbdən MRT mümkün olmadıqda KT müayinəsi, ehtiyac olduqda isə KT-mieloqrafiya olunur. Bundan başqa tibbi göstərişə görə digər müayinələr də aparıla bilər.

 

Boyun nahiyəsində fəqərəarası disk yırtıqları

 

Boyun nahiyəsində C6 kökcüyünü sıxan C5-C6 disk yırtığı C7 kökcüyünü sıxan C6-C7 disk yırtığından daha çox qeyd olunur. C5-C6 və C7-Th1 disk yırtıqları bu ikisindən daha az rast gəlinsə də, hərəkət funksiyasına təsir etdiyi üçün gündəlik həyat fəaliyyətini daha çox pisləşdirir.

Kliniki sindromlar

C4-C5 diski

C5-C6 diski

C6-C7 diski

C7-Th1 diski

Adətən sıxılan sinir kökcüyü

C5

C6

C7

C8

Hərəki zəiflik

Deltavari, Tinüstü və bazunun ikibaşlı əzələsi

Bazunun ikibaşlı əzələsi (biseps)

Bazunun üşbaşlı əzələsi (triseps)

Barmaq fleksorları, əlin öz əzələləri

Hissi pozulma

Bazu

Baş barmaq

III barmaq

V və bəzən üstəgəl IV barmaq

Refleks dəyişikliyi

Dəyişikliksiz və ya biseps refleksi

Biseps refleksi

Triseps refleksi

Dəyişikliksiz və ya triseps refleksi

 

Bel-oma nahiyəsində fəqərəarası disk yırtıqları

 

Disk yırtıqları lateral qeyd olunsa, fəqərəarası dəlikdə sinir kökcüyünü, mərkəzi olsa “at quyruğunu” təşkil edən sinir kökcüklərinin kompressiyası baş verir. Bel-oma nahiyəsində qeyd olunan disk yırtıqlarının 90%- i L4-L5 və L5-S1 arasında olur. L3-L4 arasında və daha yuxarı seqmentlərdə xeyli az hallarda rast gəlinir.

Kliniki sindromlar

L3-L4 diski

L4-L5 diski

L5-S1 diski

Adətən sıxılan sinir kökcüyü

L4

L5

S1

Ağrı irradiasiyası

Budun ön səthi

“İşias” tipli

“İşias” tipli

Hərəki zəiflik

Budun 4-başlı əzələsi (dizin açılması)

- Qamışın ön əzələsi (ayaq pəncəsinin dorzifleksiyası)

-  Ayaq baş barmağını açan əzələ (baş barmağın dorzifleksiyası

Baldırın arxa qrup əzələləri (ayaqaltı bükülmə)

Hissi pozulma

Medial baldır

Ayaq arxası-baş barmaq, lateral baldır

Lateral ayaq

Refleks

Diz refleksi (L2-L4 kökcükləri)

Medial yarızarlı-yarıvətərli əzələ refleksi (L5 kökcüyü)

Aşil refleksi

(S1 kökcüyü)

Nisbi tezlik

10%-dən az

45%

45%

 

Boyun və bel ağrılarında ciddi xəstəlik şübhəsi doğuran “qırmızı” simptom və əlamətlər

 

 – Gecə ağrıları: Şiş
 – Qızdırma, yaxın vaxtlarda bakterial infeksiya keçirən, aktiv vərəm xəstəsi olan,  venadaxili narkotik istifadə edən, uzun müddət və yüksək dozada kortikosteroid istfadə olunan xəstə, bel əzələlərinin kəskin spazmı: Epidural abses. Diskit
 – Bir ətrafa elektrik cərəyanı kimi vuran şiddətli ağrılar: Sinir-kökcük kompressiyası
 – Böyük travma: Sınıq, çıxıq
 – Osteoporozlu xəstədə kiçik travma: Kompression sınıq
 – Anamnezdə kanser: Metastaz
 – Uzun müddətli qızdırma, arıqlama: Çoxsaylı myeloma. Digər sistem xəstəlik
 – Uşaqda bel ağrısı: Şiş. “Bitişmiş” onurğa beyni
 – 50 yaşdan yuxarı şəxsdə ilk dəfə boyun və ya bel ağrısı və ya fərqli ağrılar
 – Aşkar nevroloji əlamətlər: yerişin pozulması, yuxarı və ya aşağı ətraflarda ikitərəfli hissi yaxud hərəki  pozulmalar: At quyruğu sindromu və ya onurğa beyni kompressiyası
 – Çanaq funksiyalarının pozulması
 – Fəqərələrin palpasiya və perkussiyada ifadə olunmuş ağrılılığı: Metastaz

 

Bu cür xəstələrin neyrocərrah tərəfindən təcili müayinəsi tövsiyə olunur. “At quyruğu sindromu” xəstələr isə təxirəsalınmadan müayinə olunmalıdırlar.

 

“At quyruğu sindromu”

 

Bu sindrom təxirəsalınmaz neyrocərrahi vəziyyətdir. Bir neçə saat ərzində dekompressiya aparılmasa, sinir kökcüklərində geridönməz dəyişikliklər ucbatından xüsusilə çanaq funksiyaları həmişəlik pozulmuş vəziyyətdə qala bilər. Bəs “cauda equina - at quyruğu” nədir? Onurğa beyni 33-34 seqmentdən ibarətdir. Hər bir seqmentə aid olan bir cüt onurğa beyni siniri özünə müvafiq olan fəqərəarası dəlikdən çıxır. Lakin onurğa beyninin aşağı sərhədi L1-L2 fəqərələri arasında bitir. Ona görə də L2-dən başlayaraq alt fəqərəarası dəliklərə aid olan sinir kökcükləri aşağıda onurğa beyni olmadan fəqərə sütunu kanalında bir qədər irəlilədikdən sonra özünə aid olan dəlikdən çıxmalı olurlar. Nazik ip şəklində olan bu sinir kökcüklərinin topası at quyruğuna bənzədiyi üçün anatomlar tərəfindən belə qəribə səslənən ad almışdır. At quyruğunu təşkil edən sinir kökcükləri aşağı ətrafların əzələləri və hissiyatına, həmçinin çanaq funksiyalarına və cinsi funksiyaya cavabdehdirlər.

 – Etiologiyası: iri mərkəzi-arxa disk yırtığı ilə bel-oma kökcüklərinin ikincili kompressiyası, şişlər, karsinomatoz meningit, araxnoidit, spinal stenoz
 

– Kliniki əlamətlər:


A) Hərəkət pozulmaları – çoxsaylı kökcüklərə aid əzələlərin zəifliyi və paraparez
B) Enmiş reflekslər - adətən Aşil refleksi ikitərəfli itir
C) Sfinkterlərdə pozulma: sidik durğunluğu aşıb-daşma sidik saxlaya bilməməsinə səbəb ola bilir. Anal sfinkterin tonusunun itməsi isə defekasiya aktına nəzarətin itməsinə səbəb olur.

 

Fəqərəarası disk yırtıqlarının müalicəsi

 

Neyrocərrah diaqnoz qoyduqda təkcə ağrıların irradiasiyasını, sinir-kökcüyünün kompression əlamətlərini yox, edəcəyi əməliyyatın uğurlu nəticəsi baxımından həm də MRT şəkillə kliniki mənzərənin üst-üstə düşməsini nəzərə alır. Əgər təcili əməliyyat göstərişi yoxdursa, konservativ müalicə tətbiq olunur. Bunlara xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq  Qeyri-Steroid Əks İltihabi Maddələrin, yüngül miorelaksantların, fizioterapiyanın, müalicəvi bədən tərbiyəsinin, perkutaneal, USM və ya KT nəzarətli foraminal selektiv və epidural steroid blokadaların tətbiqi aiddir. Əgər ötən əsrdə disk yırtıqlarına görə sonradan xəstəyə mütləq əlillik dərəcəsi verilən laminektomiya  olunurdusa, hazırda müxtəlif invaziv müdaxilələr icra olunur. Tipik hallarda 1-3 aydan artıq aparılmış konservativ müalicə effekt vermədikdə və digər göstərişlər olduqda aşağıdakı əməliyyat növləri tətbiq olunur.

 

İntralaminar mikrocərrahi yolla disk yırtığının xaric olunması


Hazırda disk yırtıqlarının cərrahi müalicəsinin “qızıl standartı” sayılır. Ümumi narkoz altında əməliyyat zamanı alın lupası və ya operasion mikroskop istifadə edilərək dəridə 3-4 sm uzunluğunda kəsik aparılır. Fəqərəarası seqmentin minimal rezeksiyasından sonra disk yırtığı xaric olunur. Əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə xəstə ayağa qaldırılır. Stasionar müalicə müddəti 5-7 gün, qeyri-fiziki əməyə başlama müddəti 7-14 gündən sonra, fiziki əməyə başlama müddəti isə 2-4 həftədən sonra, oturaq vəziyyətdən bir ay ərzində yayınmaq və adətən yarımsərt bel korsetindən 1-2 ay müddətinə istifadə etmək tövsiyə olunur.

 

Ön boyun diskektomiyası və fuzion


Boynun önündə kiçik kəsiklə servikal şöbəyə giriş əldə olunaraq fəqərəarası disk xaric olunur və yerinə sümük, yaxud digər əvəzedici qraft tətbiq olunur. Zaman getdikcə bu qraft fəqərəarası sahənin stabilləşməsinə - fuziona (birləşmə) səbəb olur.

 

Servikal korpektomiya
 

Bu əməliyyat zamanı dekompressiya məqsədilə fəqərə hissəsi və fəqərəarası disk xaric olunur. Sümük qraft və ya vintli metal lövhə tətbiq olunaraq onurğa sütunu seqmenti stabilləşdirilir.

 

Dinamik stabilizasiya
 

Diskektomiya aparıldıqdan sonra dinamik komponentli stabilizasion implant qoyulur. Bu implant qurğular yüklənməni diskdən götürərək onurğanın arxa seqmentinə ötürür və seqmentin  hərəkətinə də imkan yaradır.

 

Fasetektomiya
 

Faset bir hissəsi götürülməklə onurğa kanalı sahəsi artırılır

 

Foraminotomiya
 

Fəqərəarası dəlik genəldilərək sinir-kökcük gedişi üçün sahə artırılır.

 

İntervertebral disk annuloplastikası
 

Fəqərəarası disk 15 dəq ərzində  900 C intraoperasion qızdırılır. Məqsəd diskin vaporizasiyası və qıcıqlanan sinir ucluqlarının məhv edilməsidir.

 

İntervertebral disk artroplastikası
 

Bu zaman boyun və ya bel şöbəsində degenerasiya olunmuş disk süni materialla əvəz olunur.

 

Laminoplastika
 

Servikal şöbəyə boyun arxasından giriş əldə olunur. Onurğa kanalında rekonstruksiya aparılaraq onurğa beyni üçün daha çox sahə əldə olunur.

 

Laminotomiya
 

Sinir kökcüklərinə kompressiyanı azaltmaq üçün fəqərənin lamina adlanan hissəsindən bir qədəri xaric olunur.

 

Endoskopik cərrahiyyə
 

Boyun nahiyəsində yırtıqlar zamanı ön-yan endoskopik metod, ön boyun endoskopik  diskektomiya və arxa endoskopik diskektomiya metodları, döş şöbəsində yırtıqlar zamanı ön və ya torakoskopik metod, bel şöbəsində yırtıqlar zamanı arxa-yan endoskopik metodlar tətbiq olunur. Endoskopik əməliyyatların üstünlüyü odur ki, əməliyyat travması xeyli azdır. Kəsik sahəsi 1-2,5 sm-dir, əməliyyat sonrası ağırlaşmalar isə azdır. Xəstə həmin gün və ya səhəri gün yeriyə, 3-4 gündən sonra evə yazıla bilər. Reabilitasiya və əvvəlki əmək fəaliyyətinə qaytıma müddəti də tez olur. Endoskopik spinal diskektomiya əməliyyatlarının mənfi cəhəti yırtğın ölçüləri və yerləşməsinə görə məhdudiyyətlərin olmasıdır. Başqa sözlə, hər xəstədə uğurlu alınmır.  

 

Beləliklə, boyun və bel ağrılarında  konservativ müalicələrin effekt verməməsi və təhlükəli nevroloji simptomatika qeyd olunanda ciddi ağırlaşmaların qarşısının vaxtında alınması üçün neyrocərrahın baxışı vacibdir. (hekimtap.az)

 

LENT

21 Aprel 2018
20 Aprel 2018
19 Aprel 2018
18 Aprel 2018
17 Aprel 2018